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Jan 09, 2024

Relatório: O que aconteceu no dia em que dois trabalhadores morreram no West Haven VA

O Campus West Haven do VA Connecticut Health Care System visto do oeste

O Campus West Haven do VA Connecticut Health Care System visto da West Spring Street em 20 de julho de 2021.

WEST HAVEN - Em 13 de novembro de 2020, um simples flange de ferro fundido em uma tubulação de vapor envelhecida em um prédio do centro médico de Assuntos de Veteranos de repente se partiu em quatro pedaços, liberando vapor de alta pressão e matando dois homens, uma investigação federal descobriu .

A investigação do acidente do VA relata os eventos daquela manhã, descrevendo como Joseph O'Donnell, um empreiteiro contratado para consertar um vazamento no cano, entrou no porão do Edifício 22 após fazer o reparo, acompanhado por Euel Sims Jr., um supervisor de encanamento e as falhas nos equipamentos e medidas de segurança que contribuíram para suas mortes. Desde então, o VA fez ou planeja uma série de mudanças, incluindo um projeto de atualização do Steam.

Mas os fatores que contribuíram para o acidente de 2020 incluíram canos antigos e que não atendem mais aos padrões de materiais atuais, válvulas e canos instalados incorretamente que permitiram o acúmulo de água e uma suposta falha em seguir os procedimentos para garantir a segurança dos homens, de acordo com o relatório. .

A entrada da West Spring Street para o VA Connecticut Health Care System's West Haven Campus fotografada em 20 de julho de 2021.

Por fim, quando os homens abriram a linha, o vapor passou pelo cano de 6 polegadas com tanta força que um flange, rosqueado na parte inferior de uma perna de gotejamento vertical, quebrou em quatro pedaços, permitindo que o vapor entrasse na sala, de acordo com o relatório.

O Registro de New Haven obteve o relatório de investigação do VA, emitido em 15 de abril, por meio de um pedido de Liberdade de Informação. Todos os nomes de pessoal foram redigidos.

O incidente levou a uma revisão das falhas no West Haven VA, resultando em nove avisos da Administração de Saúde e Segurança Ocupacional e um apelo ao Congresso para reconstruir o centro médico.

De acordo com o relatório, a série de eventos começou em outubro ou novembro de 2020, quando o departamento de segurança do VA foi informado de que havia um vazamento em um depósito no Edifício 22, perto do final da estrada principal que sai da entrada da Campbell Avenue. Em 6 de novembro, o departamento de encanamento foi solicitado a isolar o vapor do prédio para que o amianto pudesse ser eliminado. O abatimento foi concluído em 9 de novembro e o vapor permaneceu desligado.

Em 13 de novembro, O'Donnell, um residente de Danbury e instalador de vapor para a empreiteira Mulvaney Mechanical, com sede em Danbury, terminou de consertar o vazamento às 7h45. ia ligar o vapor de volta. Os três homens atravessaram a rua até o prédio, mas o supervisor de Sims foi solicitado a abrir uma sala separada no Edifício 22, afirmou o relatório. O'Donnell e Sims continuaram na sala mecânica do porão do Edifício 22 para abrir as válvulas de vapor, de acordo com o relatório.

Por volta das 8h10, o relatório afirma: "O supervisor do sistema de utilidades ouviu um barulho alto e viu uma nuvem de vapor saindo da escada que leva à sala de máquinas. Uma perda de pressão de vapor ... foi registrada na caldeira. … Um alarme de calor alto disparou o alarme de incêndio e um especialista em segurança saiu imediatamente para investigar o alarme relatado no prédio 22. Além disso, aproximadamente nessa época, o Supervisor do Sistema de Utilidade e outro funcionário da instalação ficaram feridos quando tentaram entrar na sala de máquinas do porão ."

A fábrica de caldeiras do VA foi fechada e o Corpo de Bombeiros de West Haven, a polícia do VA e o pessoal de emergência responderam.

“Depois que a pressão do vapor e a temperatura caíram na sala, o pessoal de emergência conseguiu entrar na sala, mas naquele ponto, o supervisor da oficina de encanamento e o empreiteiro mecânico morreram”, afirma o relatório. Isso não foi antes das 13h; as vítimas foram removidas por volta das 2h15.

A investigação para o VA pelos Serviços Técnicos Aplicados de Marietta, Geórgia, descobriu que o vapor superquente foi liberado com tanta força que os dois homens que tentaram abrir a porta da sala de 8 por 12 pés não conseguiram. Um foi queimado no pé por água quente, afirma o relatório.